<2019 광주광역시 평생학습관 프로그램>

1인 미디어 크리에이터 양성과정 신청서

성    명

생년월일

성    별

□ 남          □ 여

연 락 처

주    소

신청사유

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소	본인식별, 공지사항 안내, 수료증 발급	5년

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학사관리 업무에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학사관리가 불가능함

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
광주평생교육진흥원	성명, 생년월일, 연락처, 주소	학습자 정보 확인, 결과보고서 점검 등	5년

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학사관리 업무에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학사관리가 불가능함

□ 동의함	□ 동의하지 않음

위와 같이 1인 미디어 크리에이터 양성과정을 신청합니다.

2019년     월      일

신청자 :                 (서명)

광주여자대학교 부설 평생교육원장 귀하