사회복지현장실습 동의서

학 생 정 보
성 명		학과					광주여자대학교 평생교육원
실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
집 주 소	우편번호)
개인연락처				e-mail 주소
실습 기관 정보
실습 기관명						실습기관 대표자명
기관주소	우편번호)
전화번호					팩스
실습동의 여부	① 예( ) ② 아니오 ( )
실습 지도자명			사회복지사 1급 취득 및 3년 이상 실무경험 ( ) 사회복지사 2급 취득 및 5년 이상 실무경험 ( ) ※ 해당 자격에 ‘O’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 사회복지현장실습을 하는 것에 대해 동의합니다.

년     월     일

실습지도자 ：                      (서명 또는 인)