보육실습 동의서

※ 제출 방법 : 이메일(always@kwu.ac.kr / Fax 062-950-3787)

학 생 정 보
성 명		학과			광주여자대학교 평생교육원
보육실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (연속 6주 / 240시간 이상)
집 주 소	우편번호)
개인연락처			e-mail 주소
보육실습 기관 정보
보육실습 기관명	(정원： 명)			보육실습기관 원장명
기관주소	우편번호)
전화번호			팩스
평가인증 여부	① 예( ), ② 아니오 ( )
보육실습 지도교사	이름：					보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 ‘O’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 보육실습을 수행함에 동의합니다.

년     월     일

보육실습기관 원장：                           (서명 또는 인)