사회복지현장실습 수강생 및 실습기관 정보

※ 제출 방법 : 이메일(always@kwu.ac.kr / Fax 062-950-3645)

수강생 정보
성 명				학과		광주여자대학교 평생교육원
실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (120시간 이상)
집 주 소	우편번호)
핸드폰				집/ (직장)		집： 직장：
e-mail 주소
실습기관 정보
기관명							대표자
기관유형
등록여부		사회복지사협회 사회복지현장실습등록시스템(http://lic.welfare.net) 에 실습기관 및 지도자가 등록되어 있다. 예 ( ) 아니오 ( )
기관주소		우)
전화번호			팩스
실습지도자			지도자 자격증		자격종류 :
					실무경험 :