보육실습 수강생 및 실습기관 정보

수강생 정보
성 명					학과		광주여자대학교 평생교육원
보육실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (6주 / 240시간 이상)
집 주 소	우편번호)
핸 드 폰					집/ (직장)		집： 직장：
e-mail 주소
보육실습기관 정보
기관명				(정원 : 명)				원장명
기관유형
평가인증 여부		① 예( ), ② 아니오 ( )
기관주소		우편번호 :
		주소 :
전화번호			팩스
지도교사명			보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 ‘O’표 하세요.